A Crise da AIDS

 Na história da humanidade, nenhuma doença antes teve conseqüências tão devastadoras, e nem matou tanto. Os números ultrapassam toda calamidade  pública já vivida pelo homem e a epidemia continua em desenvolvimento. A  síndrome está atacando cada vez mais  mulheres, pobres e no interior. Vacinas em estudo  são  para  os  países ricos  e mesmo assim vão demorar anos  para serem aprovadas.
 

         A humanidade já viveu muitas crises provocadas por doenças mortais, mas as notícias custavam a chegar e algumas delas foram localizadas, não se expandiram pelo mundo. Agora, no entanto, o mundo tornou-se menor e as fronteiras mais fáceis de serem ultrapassadas. O câncer, chamado de “mal do século 20”, certamente perdeu o lugar para a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA, que nós colonizados preferimos chamar de AIDS, a sigla da doença em inglês).

            Chamada de praga gay, castigo de Deus e considerada uma condenação da indignidade humana em nosso tempo, nenhuma doença antes teve conseqüências tão devastadoras, social, econômica ou politicamente.  Nem matou tanto: em menos de 20 anos já se contavam quase 20 milhões de mortos e 34 milhões de portadores do HIV ainda vivos, mas condenados à morte, mais cedo ou um pouco mais tarde. (Pelo menos a grande maioria, que vive em países que são estrutural e economicamente incapazes de prever tratamento continuado e gratuito.)

            Os número da AIDS ultrapassam qualquer calamidade pública já vivida pelo homem, seja ela de caráter natural, social ou médico.

            A peste negra, por exemplo, matou cerca de 25 milhões de pessoas na Europa da Idade Média, um em cada dois contaminados. A gripe espanhola (a mais grave epidemia a correr o mundo, até então), matou 21 milhões entre 1918 e 1919. E a AIDS ainda está aí, e crescendo, com três tendências claras: vitimando mais mulheres, os mais pobres, e caminhando para o interior a passos largos.

            Com o conhecimento e a tecnologia de que dispomos atualmente, a peste ou a gripe espanhola não teriam a mesma conseqüência. Mas toda a nossa ciência ainda não foi capaz de dar uma solução definitiva para a AIDS, que não é uma doença transmitida pelo ar ou pela simples presença do doente em um ambiente. Todos os grandes centros urbanos do mundo, de todos os países, relatam casos de AIDS.

 

            A síndrome da imunodeficiência adquirida tem esse nome porque quem está doente sofre por adquirir deficiência imunológica generalizada. Como resultado o organismo das pessoas não é mais capaz de combater potenciais infecções causadas por patógenos, ficando suscetível a quaisquer infecções, mesmo as mais simples (com as quais as pessoas normais convivem diariamente e que seu organismo combate com sucesso).

            É uma doença infecciosa e a sua causa é um vírus, o chamado HIV (sigla da expressão em inglês human immunodeficiency vírus).            Virus são partículas menores do que as células do nosso corpo (medidas em bilionésimo do metro), capazes de produzir todas as substâncias necessárias para a sua sobrevivência e que, ao longo da evolução, desenvolveram mecanismos para parasitar as células humanas. No caso do HIV, o alvo é um determinado tipo de célula. Quando ele infecta a pessoa, passa a controlar os mecanismos de produção de substâncias orgânicas da célula hospedeira, desenvolvendo-se e prejudicando a célula.            As nossas células têm uma programação específica, que define todas as nossas características. Essa bagagem de informações básicas, que nos definem como uma espécie, está codificada na forma do DNA (ácido desoxirribonucléico), armazenado no interior de cada uma das nossas células.            O HIV tem a capacidade de inserir sua própria informação genética no DNA da célula hospedeira, enganando-a e fazendo com que ela passe a produzir as proteínas virais como se elas fossem do seu interesse. O vírus vai mais longe: direciona preferencialmente a síntese dos seus próprios produtos, essências para ele, mas alguns deles tóxicos para a célula hospedeira.            Resultado: depois de ampla reprodução de vírus dentro da célula hospedeira, ela rompe e morre, liberando milhares de partículas virais no organismo da pessoa, prontas para infectar novas células-alvo.            Essa capacidade de inserir o seu genoma dentro da célula-hospedeira é típica dos retrovirus. O material genético do retrovírus é o RNA (ácido ribonucléico), mas os retrovírus têm a capacidade de transcrever seu genomas em DNA (um processo oposto ao que ocorre nas células dos demais seres vivos, daí o nome retrovirus).            Esse fenômeno é o maior obstáculo à erradicação do vírus pelo sistema imunitário do organismo hospedeiro, porque torna impossível destruir o vírus sem destruir também a célula infectada.            Além disso, o HIV tem como alvo justamente as células envolvidas na resposta imune do organismo. Assim, ele destrói as tropas de células imunitárias recrutadas pelo hospedeiro para combatê-lo e assegura sua vitória.            Para alguns cientistas, o ser humano não deveria combater o vírus tão agressivamente, para ter mais possibilidades de sobreviver à infecção. É que como as células do vírus são as células do sistema imune, o organismo nada mais faz do que gerar mais células suscetíveis à infecção, na sua tentativa de combatê-la, alimentando ainda mais o vírus.            Outro fator que favorece o vírus, dificultando o seu controle e facilitando a expansão epidêmica, é que a pessoa infectada tem uma fase assintomática de longa duração. Entre a infecção de uma pessoa e o aparecimento dos primeiros sintomas existe um tempo que pode ser até de oito anos. Nem mesmo a pessoa sabe que está infectada, persistindo em suas atividades sexuais e infectando inúmeras outras pessoas.            A pessoa infectada passa por uma fase assintomática nas primeiras semanas e o vírus se replica em alta velocidade (a chamada fase aguda), gerando uma carga viral muito elevada no plasma sanguíneo (a parte liquida do sangue). O vírus destrói uma grande parte dos linfócitos CD4, que têm um papel importante na resposta imune, o que leva ao aparecimento de algumas manifestações passageiras: vermelhidão em algumas partes do corpo, aftas, irritação das mucosas, inchaço dos nódulos linfáticos do ilíaco e do pescoço.             Como os testes diagnósticos são baseados na detecção de anticorpos e eles não estão atuando, o exame pode dar negativo.            Após a primeira batalha vencida pelo vírus, o sistema imunitário monta uma resposta contra o vírus, formando anticorpos específicos e convoca os linfócitos T citotóxicos que reconhecem células infectadas e as destroem, rompendo-as. Nessa fase a carga viral é drasticamente reduzida no organismo, desce a níveis baixos e que só podem ser detectados pelos mais modernos e ultra-sensíveis testes diagnósticos.             Essa fase dura de seis a oito anos, em média, e a pessoa passa por um período sem manifestações clínicas graves, embora possa apresentar uma ou outra infecção eventual. Seu sistema imunitário está novamente reestruturado e controla de forma eficiente os níveis virais no organismo. É a fase chamada crônica ou assintomática. A alta produção de anticorpos faz com que a pessoa, testada para diagnóstico, seja dada como soropositivo, isto é, portadora do vírus.            Antes se imaginava que essa fosse uma fase de latência e se pensava que o vírus não se replicava muito, mas os pesquisadores George Shaw e David Ho evidenciaram o contrário: o vírus se replica a altíssimas taxas, só que o sistema imunitário destrói uma enorme quantidade de vírus livres circulantes e de células infectadas. Pelo cálculo deles, 1 bilhão de partículas virais e outro bilhão de células infectadas são destruídas diariamente, nessa fase. O problema é que um número igual de novos vírus e de novas células infectadas surgem no mesmo dia, estabelecendo um equilíbrio dinâmico.            A luta incessante se desenrola por anos, até que o sistema imunitário começa a perder. A tese mais aceita, até agora, para explicar a derrota do sistema é a teoria do limite de diversidade antigênica: o HIV, por ser um vírus com alta capacidade de gerar múltiplas variantes durante a sua replicação, faz com que chegue um momento em que o sistema imunitário não consiga mais conter tantos vírus diferentes. (Uma das linhas de pesquisa é a de procurar um meio de evitar que o vírus de replique com variantes.)            Com o sistema imunitário entrando em colapso, o nível dos vírus aumenta e o próprio sistema começa a ser destruído, irreversivelmente, levando o organismo hospedeiro a um estado de imunodeficiência generalizada, ficando altamente suscetível às infecções oportunistas (aquelas provocadas por organismos que convivem com a pessoa à espera de uma oportunidade para atacar).            Das infecções mais freqüentes, algumas das piores são as provocadas por citomegalovírus (CMV), que causa inflamação da retina, pode levar à cegueira e a graves infecções do aparelho digestivo. Outra é o sarcoma de Kaposi, provocado pelo vírus humano do herpes número 8, uma infecção que gera câncer de pele e pode afetar pulmões, intestino, fígado e baço e levar a hemorragias fatais. Outra infecção bacteriana muito comum é a infecção pelo chamado complexo MAC (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare) que causa diarréia, dores abdominais, perda de peso, febre, suores noturnos. Sem esquecer alguns protozoários como o Toxoplasma gondii que destrói células cerebrais e provoca a paralisia, ou o Cryptosporidium parvum, que é o responsável pela diarréia crônica. Fungos como o Pneumocystis carinii também atacam, infectando os pulmões e causando uma pneumonia difícil de combater. O Cândido provoca a candidíase oral que, nos piores casos, tornam difícil ao doente alimentar-se.            Comum entre os doentes de AIDS, o caráter raro das doenças oportunistas na população não-infectada foi a primeira pista que os cientistas seguiram para descobrir o HIV como o agente que causa a doença.             A descoberta foi do Dr. Luc Montaigner e sua equipe, do Instituto Pasteur, de Paris. Em 1983 ele se propôs a analisar uma biópsia de um linfonodo retirado de um paciente do Dr.. Willie Rozembaum. O gânglio estava inchado e a descrição de sintomatologia do paciente era compatível com a AIDS. As células T do gânglio foram cultivadas no laboratório pela Dra. Françoise Barre-Sinoussi e pelo Dr. Jean-Claude Chermann e analisadas para a atividade de transcriptase reversa. A atividade foi detectada e mostrou-se que o vírus era diferente do descrito pelo americano Dr. Gallo há três anos. Seus descobridores o chamaram de vírus da imunodeficiência humana.             Em 1980, a equipe do Dr. Gallo descreveu o primeiro dos retrovírus que infectava o homem, o HTLV (vírus da leucemia de células T humano). Em função dessa descoberta é que se começou a procurar por retrovírus em células T dos pacientes com a nova síndrome de imunodeficiência.            Gallo pediu uma amostra do material francês e logo depois afirmou que ele já havia descoberto o vírus antes. Deu-se uma disputa entre franceses e americanos, durante anos, até que uma pesquisa dos National Institutes of Health revelasse que o vírus apresentado por Gallo era parte do material francês. Só muito depois o Dr. Gallo assumiu o erro, mas em 1987, razões políticas levaram o primeiro-ministro francês Jacques Chirac a assinar um acordo com o presidente americano Ronald Reagan, afirmam que o HIV seria tratado como “uma descoberta conjunta dos dois grupos de pesquisadores”.Em 86 um segundo vírus de imunodeficiência, diferente do primeiro, foi isolado a partir de alguns pacientes da Guiné Bissau (na África ocidental). Mérito da equipe do Instituto Pasteur.             O HIV-1 tem uma agressividade maior que o HIV-2 e o primeiro é o grande responsável pela pandemia. O 2 é endêmico e restrito a algumas áreas da África Ocidental (Guiné-Bissau, Costa do Marfim, Senegal e Libéria) com poucos casos entre os colonizadores da Europa Ibérica e da França.            Por esta época já se conhecia o STLV (S de símio), um vírus muito parecido com o HIV-1, presente nos macacos, mas que não provocava imunodeficiência neles. E muitos dos animais selvagens analisados se mostraram positivos quanto a presença de vírus de imunodeficiência, inclusive outros mamíferos, como tigres, leões e gatos domésticos, cavalos, ovelhas, cabras, e bois.   O STLV foi rebatizado SIV (vírus da imunodeficiência em símios) e em pelo menos 26 espécies de primatas não-humanos já se constatou a presença do SIV.            O SIV e o HIV estão mais próximos do que o SIV ao vírus de qualquer outra espécie, o que levantou a hipótese de que o vírus humano teria resultado da transmissão de uma espécie de primata para o ser humano, adaptando-se a ele.  A AIDS seria uma zoonose e há inúmeros outros exemplos de transmissões zoonóticas: peste bubônica, raiva, várias variantes do vírus da gripe (inclusive o da gripe aviária).            As duas espécies mais conhecidas com altas taxas de vírus SIV são os macacos-verdes-africanos e os macacos-mangabey-fuligentos, mas como eles não ficam doentes (ausência de patogenicidade) e vivem toda a vida infectados, imagina-se que essas espécies já convivam há milhares e milhares de anos com os vírus. Ou os hospedeiros aprenderam a conviver com os vírus, ou produzem alguma substância que impede que os vírus os ataquem. (É outra linha de pesquisa para os que procuram uma solução para a AIDS.)            O vírus HIV-1 é muito parecido com o SIV do chimpanzé, e o HIV-2 com o do mangabey-fuligento. E tais relações são mais fortes do que a dos dois vírus humanos entre si, no nível de organização genômica, isto é, na presença de genes específicos e na ordem com que estão alinhados ao longo da fita de RNA genômico, assim como no nível da seqüência de nucleotídeos propriamente dita de seus genes.            Para os cientistas a zoonose ficava evidenciada. Os três grupos de HIV-1 conhecidos atualmente (M, O e N) devem ter sido o resulltado de três grandes eventos diferentes de transmissão do vírus do chimpanzé para o homem, o que deve ter ocorrido muitas vezes.            Para que esses vírus saltassem de seus hospedeiros naturais para o homem, foi necessário que as duas espécies envolvidas (a doadora e a receptora) estivessem em estreito contato físico.            Primeiro: foi preciso que houvesse coincidência geográfica, que convivessem no mesmo ambiente. No caso do HIV-2 a sua ocorrência coincide exatamente com a distribuição geográfica natural dos mangabeys-fuligentos como animais de estimação. Eles são animais de pequeno porte, dóceis, mas que arranham e às vezes mordem os seus donos, uma das formas possíveis de transmissão do vírus. Mas nos vilarejos dessas áreas é grande o consumo de carne dos macacos adultos, às vezes ingerida quase crua.

            Quanto aos chimpanzés, eles vivem nas áreas em que, ocorreram os primeiros casos de imunodeficiência humana, descritas por médicos europeus que viviam na África nos anos 60 e estavam vendo seus pacientes morrerem de modo inexplicável por infecções oportunistas na África Central, principalmente na República Democrática do Congo (Congo-Zaire) e na República de Camarões.  A amostra de sangue mais antiga proveniente de um ser humano comprovadamente infectado data de 1959, proveniente do Zaire, região que é o habitat natural dos chimpanzés. O Congo-Zaire já foi chamado de “País dos Trogloditas” (menção ao nome científico dos chimpanzés, Pan troglodytes).

            Aqui também havia a ocorrência da convivência estreita com jovens chimpanzés de estimação, o hábito de comer carne mal passada e até o uso eventual dos animais como parceiro sexual dos adolescentes.            Chimpanzés e mangabeys-fuligentos, experimentalmente infectados com HIV-1 e HIV-2 respectivamente, não desenvolvem AIDS, a não ser que sejam submetidos a altas e insistentes doses virais. Isso reforça a tese de que eles são a origem dos vírus.            Segundo os estudiosos, a passagem dos vírus de símios para seres humanos deve ter ocorrido há 40 ou 50 anos, em grande parte devido a fatores socioeconômicos da última metade do século 20: ·        a facilidade de migração entre as comunidades (antes isoladas) pela construção de estradas;·        o uso maior dos meios de transporte; ·        a maior exploração das florestas tropicais;·        o desmatamento para ocupação pela agricultura;·        o aumento da prostituição, que se interiorizou;·        o aumento do uso de drogas injetáveis intravenosas.Fatores que também foram importantes na disseminação da infecção. As primeiras cartas de médicos europeus que viviam na África sobre a morte aparentemente inexplicável de pacientes por infecções oportunistas, começaram a aparecer na revista Lancet a partir de 1962. O século 21, segundo a UNAIDS, entrou com 45 milhões de homens, mulheres e crianças vivendo com HIV/AIDS, em estado assintomático ou já sofrendo as conseqüências da infecção. Hoje, há quase tantos homens infectados quanto mulheres, e 1,5 milhões de crianças com menos de 15 anos. E eles acreditam que esses números são subestimados, porque se baseiam nos dados relatados pelos países. (Na maioria dos países do Terceiro Mundo há ausência de censo epidemiológico ou os números não são confiáveis.)A OMS calcula que só no ano de 2000 morreram 2,9 milhões de pessoas, de AIDS, e novos 5,6 milhões foram infectados.Na última década a AIDS tornou-se um dos principais fatores da crise de desenvolvimento e até mesmo uma questão de segurança pública em certos países da África subsaariana (a parte mais afetada do planeta), pela sua grande influência na taxa de mortalidade e expectativa de vida, matando pessoas em plena força de trabalho, com impacto na saúde, na educação, na indústria, no comércio, na agricultura, nos transportes e nos resultados econômicos.Em 16 países africanos ao sul do Saara pelo menos 10% da população adulta de 15 a 49 manos (em plena força de trabalho e da atividade sexual) estão infectados pelo HIV. Em sete desses países, um em cada cinco adultos está infectado. Botsuana tem a maior percentagem (35,8% da população adulta). Mas a África do Sul (com 19,9%) é o país com maior número de casos, por conta da densidade populacional: são 4,2 milhões de pessoas com HIV.O caso de Botsuana é gravíssimo, até porque o Presidente da República e o Ministro da Saúde não acreditam no vírus da AIDS e o país não aceita que “grupos estrangeiros” façam propaganda de prevenção no país. O formato da pirâmide etária já está sendo alterado e logo, continuando as atuais taxas de infecção e mortalidade, Botsuana terá mais habitantes entre 60 e 70 anos do que entre 40 e 50. E a base (entre 0 e 15 anos) será mais estreita do que a faixa central (de 20 a 40 anos). Grande parte da população jovem morrerá de AIDS, afetando também a taxa de natalidade. Mais ainda: um terço das crianças nascerá com o vírus e provavelmente não chegue à idade reprodutiva.A AIDS matou mais de 2,2 milhões de pessoas na África no ano 2000, enquanto as guerras mataram 220 mil.A falta de informação, de prevenção, de tratamento e de infra-estrutura de saúde está fazendo crescer sem parar as taxas de infecção nesses países e na Etiópia, assim como no Quênia, onde o governo não providencia maior conscientização.Já Uganda foi o primeiro país do continente a reconhecer a AIDS como uma ameaça ao desenvolvimento nacional, tendo tomado providências que resultaram em taxas descendentes e numa população bem-informada.Os países asiáticos têm uma prevalência de infecção muito mais baixa e só três países apresentam taxas de adultos (15 a 49 anos) superiores a 1%: Camboja, Mianmar e Tailândia.o providencia maior conscientizaças de infecça 40 anos0..o pessoas em plena força de trabalho, com impacto na sa Mas essas taxas relativas podem ser enganosas: a índia só tem 0,37% da população infectada, mas isto significa quase 4 milhões de pessoas, sendo o segundo maior país em números absolutos de pessoas infectadas (menos apenas que a África do Sul).Na América Latina o Haiti é o país mais atingido, com taxas de mais de 8% nos centros urbanos.            O problema, em todo o mundo, é que os novos coquetéis para tratamento são muito eficientes (durante alguns anos), o que parece ter provocado na população em geral a retomada de um comportamento de risco. Além da excessiva confiança nos agentes terapêuticos disponíveis, há muita esperança nas pesquisas que estão sendo anunciadas pela mídia de modo a que se imagine que as vacinas ou a solução definitiva estão bem perto, o que não é uma verdade científica.            A situação da epidemiologia da AIDS no Brasil vem melhorando consideravelmente, especialmente nos últimos anos, com um alto comprometimento do Governo e do Ministério da Saúde.            Quando a Rede Globo produziu a primeira campanha pública contra a AIDS, não conseguiu o apoio institucional do Ministério da Saúde, ocupado por Roberto Santos. Ele, inclusive, declarou que “não estava preocupado com essa doença e até tinha simpatia por ela porque matava veados”.            Mesmo tendo a sua política elogiada pela UNAIDS, o Brasil tem 30 mil crianças órfãs da AIDS com menos de 15 anos e a doença já gerou mais de 42 mil crianças órfãs nessa faixa etária. Em 2000 ainda houve mais de 18,5 mil adultos e crianças mortas de AIDS no Brasil.            Quase 600 mil brasileiros convivem com o HIV, seja em caráter assintomático seja com AIDS. Quase todos adultos (entre 15 e 49 anos) e cerca de 10 mil crianças até 15 anos de idade. O país apresenta uma taxa de prevalência em adultos de cerca de 0,57% e a doença está presente em 59% de todos os 5.507 municípios brasileiros.            No Brasil, a tendência mundial está confirmada e há cada vez mais casos de mulheres contaminadas (a maior parte pelos seus companheiros que se recusam a usar qualquer proteção), há um empobrecimento evidente dos contaminados, e a doença caminha para o interior. Cerca de 76% de todos os novos casos registrados no país em 2000 envolviam pessoas analfabetas ou apenas com o primeiro grau.             O homem e o chimpanzé são idênticos em 98% de seu material genético e a enorme semelhança favorece a passagem de vírus e a adaptação do parasita. Uma vez adaptado ao novo hospedeiro o vírus pode passar facilmente de pessoa para pessoa da mesma espécie.            Foi o que aconteceu. Ao contrário de outras infecções, a do HIV é vitalícia, isto é, para a vida toda (pelo menos até agora) e indivíduos soropositivos são potenciais transmissores para o resto de suas vidas.Na transmissão horizontal um indivíduo contamina o outro pelo contato direto do receptor com fluidos corpóreos do transmissor, sangue ou secreções dos sistemas reprodutores (pré-sêmen, sêmen e fluidos vaginais. Saliva, suor, lágrima e urina não estão incluídos entre os meios pelos quais o HIV pode passar de uma pessoas para outra).A transmissão vertical é a da mulher que transmite o vírus ao filho no parto ou pela amamentação.A pandemia é devida à transmissão horizontal, por ser mais freqüente e eficiente.É fácil deduzir: os principais fatores que aumentam as probabilidades de uma pessoa se infectar são o intercurso sexual (vaginal, anal ou oral), a transfusão de sangue contaminado e compartilhar agulhas de injeção com pessoas contaminadas, para usar drogas ou não.As mulheres têm uma probabilidade maior de contaminação com parceiros infectados, porque a vagina permanece em contato com quantidades maiores de fluido infectado, por tempo maior. O cálculo dos especialistas é que a probabilidade de uma mulher ser infectada pelo parceiro é três ou quatro vezes maior do que a do homem ser infectado por uma relação com parceira infectada.No sexo anal a probabilidade é ainda maior, tanto para a mulher quanto para o homossexual passivo, porque o ânus e o reto são mais sensíveis a traumas físicos durante o ato sexual. Além disso, há um número maior de células-alvo disponíveis na mucosa anal.Outros fatores que aumentam o risco de transmissão sexual do vírus:·        número de parceiros sexuais (por uma simples questão de probabilidade);·        ausência de circuncisão peniana (por uma questão de higiene);·        ocorrência de outras doenças sexualmente transmitidas em qualquer dos parceiros (Por desinformação e ignorância).Deve sempre existir uma via de entrada para que o vírus seja transmitido. Essas portas podem ser as superfícies mucosas do corpo (paredes internas da boca,, do ânus, da vagina, do pênis, das fossas nasais e dos olhos), ou pequenas feridas e cortes na pele. Quando a pele está perfeita, em determinada região do corpo, mesmo o contato direto com fluidos contaminados não é suficiente para que o vírus penetre.Hoje se sabe que a probabilidade do HIV ser transmitido pelo ato sexual é diretamente proporcional ao estágio da doença em que se encontra o transmissor. Quanto mais avançada a imunodeficiência da pessoa, maior a possibilidade de que passe o vírus adiante. É que a chamada carga viral, o nível dos vírus circulantes, é muito elevada no sangue e nos fluidos sexuais e quanto mais vírus maior a possibilidade e a probabilidade de que um deles conseguir se estabelecer com sucesso no receptor.Isso quer dizer que um único contato sexual com uma pessoa fortemente contaminada pode ser suficiente para que se contraia o HIV.

Outra observação importante: quanto maior a carga viral e quanto mais contactos houver com pessoa contaminada, maior a probabilidade de ficar contaminado. Quando, ao contrário, o parceiro é único e tem baixa carga viral, pode ser necessário haver inúmeros contatos antes de qualquer transmissão do HIV. Há, inclusive, muitos casos relatados de casais discordantes: um é HIV positivo e o outro não, mesmo depois de inúmeros contatos sexuais sem proteção.

Curioso é o caso dos “expostos não infectados”. Não se sabe ainda por que razão há determinados indivíduos, mulheres e homens, que mesmo tendo tido muitas e muitas exposições não-protegidas, mesmo em áreas com altíssima incidência de soroprevalência, que não se infectam. Ocorreu com prostitutas no Quênia e com garotos de programa em São Francisco. (Mais uma linha de investigação dos cientistas, para encontrar respostas que possam resultar em avanços na contenção da AIDS.)

Do que se sabe, até agora, uns possuem respostas imunes específicas contra o HIV e outros produzem substâncias com ação antiviral, que inibem o desenvolvimento do vírus (e que já foram caracterizadas e medidas, como as quimiocinas. Elas bloqueiam a ligação do vírus na célula-alvo e o impedem de entrar. Mas há outras sendo estudadas.) Outros possuem alterações nos co-receptores para o vírus, impedindo sua entrada nos linfócitos CD4.

A transfusão de sangue, muito importante nos primeiros tempos da AIDS, hoje está quase controlada no Brasil, com o fim da comercialização do sangue (uma campanha do Betinho, infectado por transfusão).

Vírus patógenos e células maternas contaminadas não conseguem atravessar a barreira do útero, o meio ambiente onde o feto se desenvolve. A contaminação se dá quando o feto entra em contato direto com o sangue da mãe, durante o parto. As taxas de transmissão vertical ainda podem ser  drasticamente reduzidas se a mãe recebe aplicação intravenosas de AZT durante o parto e o recém nascido as recebe nos seis primeiros meses de vida, sendo amamentado com leite de outra mãe ou pela chamada fórmula. 

Os heterossexuais, desinformados e acreditando que a AIDS fosse mesmo uma peste gay e restrita a esse grupo, não se preocuparam com a doença e em se protegerem contra ela. Isso por muito tempo. Hoje, ela é prevalente entre os héteros, porque os homossexuais, assustados, cuidaram-se e a transmissão passou a ser cada vez menos freqüentes entre eles.

Para prevenir contra a AIDS o único método 100% seguro é a abstinência sexual. Ou o emparceiramento monogâmico, com os dois parceiros livres de contaminação e sem assumirem riscos de transfusão sangüínea.

Dos métodos usados para diminuir a transmissão do HIV por via sexual o mais empregado é a chamada camisinha, o preservativo antes usado para evitar a gravidez. É uma barreira física, mas ainda se discute se ela é efetiva em 100% dos casos. Todos os estudos controlados de laboratório afirmam que sim e que os vírus não são capazes de atravessá-la, seja o HIV ou os vírus da hepatite B e da herpes.

Mas devem ser preservativos de látex, com boas marcas e procedência garantida. Já observaram que os fabricantes, quase que sem exceção, não participam de campanhas de combate à AIDS? É que, por bastante tempo, eles afirmavam que produziam preservativos para evitar a gravidez e não a AIDS e não garantiam a efetividade do produto. Algumas camisinhas, na verdade, tinham poros largos o bastante para a passagem dos vírus, mas agora isso não é mais verdade.

O primeiro fabricante a entrar em campanha contra a AIDS foi um grupo francês, muito popular com a marca Prudance. E seu slogan de campanha foi um sucesso que podemos traduzir por Façam amor com Prudência.

Os preservativos ditos orgânicos ou naturais, feitos de pele de carneiro ou de porco, têm pouca eficiência, calculada em apenas 50%.

Mas há freqüentes notícias de acidentes que ocorrem com as camisinhas, mesmo as de látex, como o deslizamento e o rompimento. Esses acidentes ocorrem em cerca de 1 a 18% dos casos de utilização, uma taxa relativamente alta porque pode significar risco em 18 casos de cada 100. O rompimento é o acidente mais freqüente e ainda recentemente os fabricantes mudaram o gabarito das camisinhas produzidas e vendidas no Brasil, fazendo-as um pouco maiores e bem mais largas.

O preservativo feminino é, geralmente, feito de poliuretano e também é eficiente, tem boa recepção entre as mulheres, mas não são bem aceitos pelos homens. Na verdade, as pesquisas indicam que a maioria dos homens não gosta também da camisinha.

Das barreiras microbicidas, a mais utilizada é o nonaxinol-9 na vagina. Em laboratório nenhum vírus sobreviveu em presença da substância. Mas sua eficácia em situações de vida real deixa a desejar. Além disso, o uso continuado (três vezes por semana) pode provocar inflamação e ulcerações na vagina.  Uma das vantagens que as mulheres apontam para o seu uso é que pode ser usado sem o conhecimento do parceiro.

Ainda ocorrem casos de transmissão do vírus HIV por transfusão de sangue. É sangue doado pelos falsos negativos, pessoas em fase primária de infecção e cujo plasma ainda não carrega. Ou por conta de bancos de sangue clandestinos, ilegais, que não têm controle de qualidade do sangue doado ou sobre os doadores.

Casos de “infecção ocupacional” podem ser encontrados na literatura, embora sejam muito raros. As vítimas são profissionais da saúde, médicos, cirurgiões dentistas e pesquisadores que podem ser infectados em contato com o sangue contaminado de pacientes ou que estejam manipulando em laboratório.

 

Graças a um enorme esforço integrado de várias disciplinas científicas (bioquímica, biologia molecular, virologia, farmacologia, pesquisa clínica, engenharia genética), podemos contar hoje com uma série de drogas que combatem o HIV em indivíduos infectados com relativo sucesso. Há 15 drogas no mercado que podem ser prescritas em combinações variadas (os chamados coquetéis), além de outras tantas drogas em fase de testes, nas quais se incluem variações das já existentes e novas formulações que atacam o vírus em fases diferentes do seu ciclo de vida.

O principal objetivo das drogas anti-HIV é o de bloquear uma etapa de replicação viral, de forma a deter o avanço do crescimento da carga de vírus no organismo infectado.

O primeiro alvo potencial conhecido foi a enzima transcriptase reversa (RT, do inglês reverse transcriptase). Essa enzima produzida pelo vírus, como sabemos, é responsável pelo processo de cópia de seu material genético passando de RNA para DNA da cédula hospedeira. Uma vez que essa enzima é específica de retrovírus (pelo menos até o momento não se conhece atividade de RT em células humanas), e essencial em seu ciclo de replicação, ela se tornou um alvo preferencial para o bloqueio.

O primeiro inibidor de RT foi o AZT (zidovudina), lançado no mercado pela Glaxo com o nome de Retrovir em 1987. O AZT imita a estrutura dos nucleosídeos (moléculas que são normalmente usadas como substrato da RT para a síntese da cópia de DNA). Uma vez incorporada pela enzima, o AZT se liga a ela de forma irreversível, destruindo permanentemente a sua atividade enzimática. O vírus não consegue mais gerar o DNA, o RNA viral é degradado com o tempo e a infecção é abortada dentro da célula.

Depois do AZT foram lançados no mercado uma série de inibidores de RT diferentes, constituindo a primeira classe de drogas anti-HIV. Atualmente há seis diferentes: zidovudina, lamivudina, abacavir (Glaxo), zalcitabina (Roche), didanosina e stavudina (Squibb).

No começo essas drogas foram apontadas como sendo uma panacéia, prolongando moderadamente a expectativa de vida dos indivíduos infectados, mas baixando um pouco as taxas de mortalidade por AIDAS. Mas, depois de alguns meses de tratamento começou-se a observar que os pacientes voltavam a piorar, porque a carga viral sofria um rebate, com o conseqüente aumento do número de infecções oportunistas.

O aparecimento de variantes do HIV resistentes a drogas é um fenômeno comum a todos os retrovírus. Cada nova cópia de vírus contém, em média, uma diferença em comparação com o vírus que lhe deu origem. Por isso, nenhum vírus, dentro de um indivíduo infectado,é exatamente igual ao  outro, embora sejam todos muito parecidos. Isto complicou o tratamento, porque o vírus vinha ganhando a corrida contra os laboratórios. Se levarmos em consideração o extraordinário número de virus gerados diariamente num ser humano infectado, tem-se uma idéia do grau de variabilidade possível que essa quasiespécie viral pode alcançar. (A quantidade de vírus sobrevivente é tão grande que o vírus consegue sobreviver, mesmo sendo atacado.)

Com o tempo, somente vírus resistentes são encontrados no paciente: a carga viral volta a subir e a doença se estabelece novamente.

 

Foi isso que levou a estudos e testes para avaliar a possível utilização de duas drogas ao mesmo tempo. Imaginou-se que duas armas diferentes contra o mesmo vírus poderiam dar melhor resultado do que uma só. A biterapia foi aprovada.

Mais uma vez o vírus foi capaz de vencer a batalha, muito embora as possibilidades de um vírus ter alterações genéticas para ser resistente a duas drogas diferentes e ainda replicar fossem muito pequenas. A probabilidade estatística estava enganada. O altíssimo número de descendentes de uma quasiespécie de vírus ainda foi suficiente para gerar variantes resistentes às duas drogas ao mesmo tempo. É que as duas drogas atacavam o vírus no mesmo ponto (o sítio ativo da RT).

A biterapia prolongou ainda mais a expectativa de vida dos pacientes de AIDS, por alguns meses.

Até 1995 este era o quadro da AIDS, uma doença ainda mortal e os doentes sem maiores perspectivas. Mas o ano não terminou antes que surgisse uma nova classe de droga que veio revolucionar esse quadro de forma dramática: o saquinavir.

Esse remédio da Roche foi o primeiro inibidor de protease aprovado para uso em terapias combinadas para tratamento de AIDS. Hoje há quatro outros no mercado: o indinavir, o ritonavir, o nelfinavir e o amprenavir, fora os que estão sendo testados e estudados.

Como o nome indica, os inibidores de protease são moléculas que se encaixam no sítio ativo da protease viral, impedindo que a partícula viral recém-formada amadureça e se torne infecciosa..

Essa classe de inibidores age de uma forma completamente diferente dos inibidores de transcriptase reversa. Enquanto estes permitem que o vírus entre nas células suscetíveis, mas não se integre, os inibidores de protease inibem a infecção de novas células.

O ataque múltiplo ao vírus, em diferentes fases do seu ciclo de vida, mostrou-se muito mais eficiente. O médico que realizou os primeiros estudos clínicos de utilização de um inibidor de protease, o Dr. David Ho, foi indicado Homem do Ano de 1996 pela revista Time.

 Ainda em 96 uma terceira classe de inibidor foi liberada para terapia. (A droga protótipo já era conhecida, mas seus efeitos em monoterapia não se  mostraram promissores e ela havia sido deixada de lado.) De um grupo diferente de inibidores de transcriptase reversa viral, ele se liga também ao sítio ativo da RT mas não se parece com um nucleosídeo e seu encaixe se dá puramente por afinidade tridimensional com o sítio ativo da enzima. Por isso ficou conhecida como NNRTI (do inglês non-nucleoside RT inibitor). Hoje há três drogas aprovadas nessa classe: a  original, nevirapina, a delavirdina e o efivarenz.

Com o uso combinado de diferentes inibidores de transcriptase reversa e de protease, o vírus não parece mais ser capaz de gerar descendentes resistentes a todas as drogas usadas ao mesmo tempo. Por isso os coquetéis de três drogas de duas ou mais diferentes classes tornou-se padrão no tratamento da AIDS. (Esse tipo de tratamento é chamado de terapia anti-retroviral altamente ativa, Haart, do inglês highly active antiretroviral therapy).

A terapia Haart, se for seguida com rigor é muito eficaz e eficiente, independentemente do estágio da doença. Há uma queda drástica nos níveis de vírus circulantes (que, na maioria dos casos, descem a graus que não são detectáveis pelos métodos mais sofisticados e sensíveis). E o desaparecimento dos vírus da corrente sanguínea é, na maioria das vezes, acompanhado por uma recuperação parcial do número de linfócitos CD4 na circulação, o que é essencial para o combate às doenças oportunistas e para a melhora geral da qualidade de vida do paciente.

Com uma vantagem a mais: o fato de bloquear mais eficientemente a multiplicação do vírus dentro do indivíduo infectado torna ainda mais improvável que sejam formadas variantes do vírus resistentes às drogas.

Em Nova York, onde a terapia Haart foi aplicada pela primeira vez aos pacientes com AIDS, 1996 registrou uma queda de mais de 50% na taxa de mortalidade, algo jamais visto no desenvolvimento da doença. Por enquanto, não há terapia mais eficiente, embora ainda haja especialistas que defendam a tese de que se use mais drogas no coquetel , para que ele seja ainda melhor.

Na verdade, quanto mais cedo é feito o tratamento, após a infecção inicial, mais benéfico ele é para o paciente; Isso porque o HIV que atinge um grande número de cópias virais circulantes em sua fase aguda, começa a destruir o sistema imune do indivíduo infectado. O tratamento viral precoce impede que as estruturas do sistema imune sejam destruídas, preservando a sua função e ajudando o organismo a combater as infecções com mais eficiência.

Nos primeiros três anos de utilização da terapia Haart a qualidade de vida dos pacientes infectados foi tão marcante que houve quem dissesse que a cura definitiva estava próxima. Não estava; nem está. Mas o fato dos indivíduos bem tratados ficarem anos com cargas virais indetectáveis levaram alguns deles a imaginar que estavam curados e a relaxar no tratamento. Foi um erro, grave, compartilhado por alguns médicos. Em duas ou três semanas após a interrupção da terapia, a carga viral voltava em níveis tão altos quanto os vistos antes do início do tratamento. Caía o número de linfócitos CD4 e a qualidade de vida do paciente.

Cálculos matemáticos, feitos por computador, estimam que para eliminar definitivamente os vírus HIV com a terapia Haart exigiria que ela fosse aplicada durante 60 anos, sem interrupção. O que quer dizer, na prática, que alguém infectado com 20 anos de idade só estaria curado aos 80…

Muitos cientistas acreditam que, por isso mesmo, a não ser que novas descobertas surjam no século 21, a AIDS se tornará uma doença crônica, controlável, mas que exigirá tratamento constante (como a diabetes insulinodependente).

O problema atual é que muitas das drogas usadas no coquetel têm efeitos colaterais indesejados, a curto,médio e (talvez) longo prazo. Muitas delas têm uma toxidade inerente que faz com que alguns pacientes simplesmente não as tolerem. Sintomas como náuseas, vômitos, irritações gastrintestinais, diarréias e dores de cabeça são observadas em pacientes sob tratamento e, às vezes, eles precisam ser interrompidos. Nem sempre a troca de algum medicamento (nas opções ainda um pouco restritas) resolve o problema.

Mas os cientistas dos laboratórios estão trabalhando e têm boas perspectivas e a idéia de transformar a AIDS em uma doença crônica porém não-letal aproxima-se da realidade, cada vez mais. Faltaria resolver o problema do pesado estigma social que faz sofrer as pessoas que carregam o vírus para o resto da vida.

 

E a vacina?

Com muito dinheiro para pesquisa e muitos cientistas empenhados na busca de uma solução definitiva para a AIDS, o progresso alcançado no combate à infecção tem sido marcante, com queda dramática nas taxas de mortalidade e um aumento enorme na expectativa de vida das pessoas contaminadas com o HIV. No entanto, segundo a Organização Mundial de Saúde, 15 mil pessoas são infectadas diariamente, isto é 625 por hora, mais de 10 por minuto.

A necessidade de uma vacina parece ser de importância vital, até porque a história de outras doenças infecciosas nos ensina que a imunização efetiva é a forma mais econômica, eficaz e de longo termo.

O problema é que, até hoje, não foi possível obter uma vacina para qualquer retrovírus que fosse 100% eficiente.

Muitas abordagens foram e estão sendo testadas, abrangendo proteínas recombinantes do vírus; peptídeos (pequenos pedaços de proteínas) sintéticos que representam diversas partes do vírus; vetores virais e bactérias recombinantes; vacinas de DNA; partículas virais sintéticas do vírus; e até vírus inteiros não-infeciosos ou simplesmente atenuados. (Obviamente, por conta do risco de contaminar com o vírus, as duas últimas abordagens jamais foram experimentadas em seres humanos.)

O maior obstáculo está no fato de não conhecermos que tipos específicos de resposta imune ou que níveis dessa resposta estão associados à proteção contra o HIV. Diferentemente de outras infecções virais, nenhuma pessoa infectada pelo HIV conseguiu eliminar totalmente o vírus do seu corpo.

Um dos caminhos da pesquisa começa nos indivíduos sabidamente infectados e que por mais de 15 anos não desenvolveram AIDS. Outra parte nas pessoas que mesmo expostas ao vírus, sem proteção, não foram infectadas. Só que, até agora, os fatores do hospedeiro que levam a esses tipos de proteção permanecem desconhecidos.

Outro caminho tentado pelos pesquisadores é fazer uma vacina que reforce a ação das células T citotóxicas (capazes de reconhecer células infectadas pelo vírus e destruí-las).

A produção de anticorpos é mais um braço importante da resposta imune. Os anticorpos são moléculas que reconhecem pequenos pedaços de substâncias (componentes químicos ou micróbios) e se ligam a elas, revestindo-as. Assim, essas substâncias invasoras ficam marcadas para serem reconhecidas como estranhas ao organismo, podendo ser eliminadas por células imunes especializadas. Muitas doenças infecciosas são controladas pela ação dos anticorpos, mas no caso do HIV não parece haver uma correlação entre os níveis de anticorpos contra o vírus e o controle da viremia inicial. Os pesquisadores estudam o motivo.

Fazer uma vacina contra qualquer agente que provoque uma doença exige uma série de passos e etapas, desde a análise das respostas imunes induzidas em animais até a análise de seu efeito protetor na população. Primeiro as vacinas são testadas em animais (camundongos, cobaias, coelhos e macacos). Estudam-se os efeitos tóxicos e colaterais dos componentes da vacina, assim como os tipos de resposta imune induzidos nos animais de laboratório. Uma vez aprovada a vacina, é hora de experimentar em seres humanos.

Os testes clínicos têm três fases:

·        Na fase I voluntários se apresentam para receber a vacina e participar dos exames clínicos que testam sua eficácia e segurança. Essa fase envolve de 20 a 100 pessoas e os testes duram alguns meses.

·        A fase II envolve centenas de participantes, analisados por até dois anos e são coletados dados adicionais de eficácias e segurança. Também é nessa fase que se estabelece a dosagem mínima capaz de imunizar e o número de doses necessário para que isto aconteça. A análise estatística dos possíveis efeitos colaterais é determinante para a aprovação ou rejeição da vacina.

·        A fase III só começa quando a fase II indica que a vacina é eficiente, eficaz, segura e que os riscos colaterais são aceitáveis. Ela envolve milhares de voluntários, em várias partes do mundo, repetindo os testes da fase II durante alguns anos. Uma vez confirmada a eficácia da vacina e a ausência de efeitos colaterais graves é que sua produção em larga escala é aprovada.

Anualmente há cerca de 60 estudos de fase I, envolvendo mais de 30 tipos diferentes de vacinas-candidatas. Algumas se mostram promissoras, mas foram incapazes, até agora, de induzir a produção de anticorpos neutralizantes,  boas respostas citotóxicas. Isto quer dizer que, por enquanto não há vacina à vista e que, quando surgir uma boa proposta, ela ainda vai levar anos para ser aprovada e para que sua produção seja iniciada.

Além disso, está-se procurando uma vacina para o HIV1 e para o seu subtipo B, por uma razão comercial: é o vírus predominante nos mercados mais ricos. Isso quer dizer que, mesmo sendo descoberta, essa vacina vai ser ineficaz nos países onde a epidemia é mais avassaladora. Em toda a África, por exemplo.

Há alguns estudos clínicos na fase II, com os subtipos do vírus relevantes à área onde a vacina vai ser testada.

Pelo menos uma vacina chegou à fase III (testada nos Estados Unidos e na Tailândia pela VaxGen). Mas os resultados não foram positivos e a vacina foi modificada e está novamente na fase III, mas os resultados ainda devem demorar pelo menos dois anos.

Do que se sabe, até agora, determinar se uma vacina é capaz de impedir o estabelecimento da infecção primária pode ser um processo dificílimo ou mesmo inviável. O que parece possível é uma vacina que impeça que a doença progrida, mesmo que a infecção não seja contida. Uma vacina que não evite a entrada do vírus no organismo, mas seja capaz de impedir que o vírus se espalhe para órgãos onde suas conseqüências são mais prejudiciais e consiga manter a doença em estado crônico seria um bom resultado. Melhor ainda se ela for capaz de manter a carga viral dentro do indivíduo infectado em níveis insuficientes para o vírus ser transmitido a outra pessoa.

A Organização Mundial de Saúde e a Organização das Nações Unidas para a AIDS declararam a doença uma prioridade mundial e se comprometeram a “não medir esforços com gastos na obtenção de vacinas contra o HIV/AIDS”. As verbas de pesquisa mais que duplicaram entre 1995 e 2000 e de 2000 a 2005 ainda foram multiplicadas por três.

A cada dia surgem novas pesquisas, principalmente de caráter celular e de mucosas. Mas não convém esperar uma vacina até o final da primeira década do século 21. Até porque a Organização Mundial de Saúde passou a exigir mais segurança nas vacinas e remédios a partir de maio de 2006. Os laboratórios e pesquisadores que fazem testes clínicos em seres humanos têm agora regras mais rígidas a seguir, e mais claras, como forma de evitar que eventuais resultados negativos sejam mantidos em segredo.

A OMS quer que os laboratórios registrem e divulguem todos os estudos com pessoas, desde o início, fornecendo todas as informações disponíveis. Os pesquisadores não vão poder mais esperar até que o trabalho esteja pronto para divulgar os resultados. E estão obrigados a preencher formulários de teste com 20 pontos criado pelos técnicos da OMS para assegurar a transparência nas pesquisas médicas e a qualidade ética dos resultados.

A Organização Mundial de Saúde ameaça acusar publicamente os pesquisadores e laboratórios que resistirem a dar transparência a suas experiências, por motivos comerciais e anuncia que tornar a pesquisa clínica transparente tem o objetivo de aumentar a confiança da população na ciência do ser humano.

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